EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA XXXX VARA CÍVEL DA COMARCA DE XXXXXX
Ref.: Autos nº XXXXXXX
NOME DA PARTE, já devidamente qualificado nos autos, vem, mui respeitosamente, na pessoa de seu procurador subscrito, em cumprimento ao despacho de fls. XXX, manifestar-se no sentido de que não possui interesse no prosseguimento do feito, concordando com a extinção e subseqüente arquivamento da presente lide.
Nesses termos pede deferimento,
Cidade, data
Nome do advogado
OAB/UF