O Ministério Público Federal em Sorocaba recomendou na última quinta-feira, 24 de setembro, à Unimed de Sorocaba que não impeça ou dificulte o acesso de seus clientes aos serviços cobertos pelo plano de saúde. A Unimed não pode negar realização de exame ou proibir procedimento em seu hospital somente porque o médico que pediu o exame ou realizará o procedimento não é do convênio (cooperado).
A procuradora da República Elaine Cristina de Sá Proença recomenda à Unimed que passe a fornecer informações esclarecedoras sobre a cobertura do plano de saúde dos usuários, inclusive sobre possível reembolso, entre outros aspectos contratuais, para que o usuário conheça seus direitos e saiba como acioná-los.
Tudo começou com procedimento instaurado após reclamação de usuária que foi informada, via correio eletrônico, que só poderia realizar parto no hospital da Unimed se o procedimento fosse realizado por médico cooperado.
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), que foi procurada pelo MPF em Sorocaba para se manifestar sobre a situação, ao passar a referida informação à cliente, a Unimed não procedeu da forma correta. O art. 2º, inciso VI, da Resolução Consu nº 08/98, proíbe que as operadoras de planos de saúde neguem autorização de procedimento no caso de o médico não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada.
Questionada pelo MPF, a Unimed informou que cumpre rigorosamente as disposições normativas que disciplinam a atividade e que a resposta dada à usuária havia sido “equivocada”. No caso de procedimentos médico-cirúrgicos realizados por médicos não credenciados, a Unimed afirmou que devem ser analisados caso a caso e devem ser tratados como reembolso, segundo a Resolução nº 71 da ANS, e que os usuários podem realizar exames no hospital próprio ou na rede credenciada, ainda que solicitados por médico particular.
Caso o usuário opte pelo atendimento através de seu médico particular no Hospital da Unimed de Sorocaba, arcará com os custos do profissional, sendo que a estrutura hospitalar e equipamentos ficarão a cargo da Unimed, desde que haja cobertura contratual para o procedimento. Porém, segundo apurou o próprio MPF em Sorocaba, em ligações feitas à operadora em setembro, os atendentes sempre informam que não é possível fazer exames na rede se o médico que faz o pedido não é cooperado.
Na recomendação a procuradora determina que a Unimed tome as medidas administrativas necessárias para que o atendimento ao cliente, por qualquer das suas formas: pessoal, telefone, internet etc, seja realizado de modo esclarecedor, fornecendo ao interessado informações precisas sobre a amplitude da cobertura do plano de saúde, as hipóteses de reembolso e outros aspectos legais e contratuais que proporcionem ao usuário o conhecimento dos seus direitos e a maneira de exercê-los plenamente.
A Unimed tem dez dias para responder informando quais providências tomou. Caso não cumpra o prazo, poderá ser questionada na Justiça Federal em Sorocaba. Na sexta-feira, a procuradora expediu um ofício à ANS requisitando fiscalização na Unimed de Sorocaba, para que cumpra as normas da Resolução Consu nº 8, da ANS.
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Fonte: MPF