EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA __ª DE FAMÍLIA E SUCESSÕES DA COMARCA DE __________________.
Processo nº ______________
___________________, já qualificado nos autos do processo em epígrafe, vem à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seu advogado abaixo assinado, requerer a juntada do instrumento de mandato em anexo, bem como de sua declaração de hipossuficiência econômica para fins de gratuidade de justiça, o qual se postula desde logo.
Requer ainda a imediata vinculação do signatário junto ao sistema informatizado de notificações e informações processuais para que as publicações sejam destinadas exclusivamente a este.
Termos em que,
Pede e espera deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]