DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, NOME, brasileiro, inscrito no RG sob o nº XXXXXXXX e no CPF sob o nº XXXXXXXXXXX, residente e domiciliado na Rua Xxxxxxx, n° xxx, bairro Xxxxxxx, Cidade (UF), CEP xxxxxxxxx, declaro, para os devidos fins, que, em função de minha condição financeira, não tenho condições de arcar com o pagamento das custas processuais, sob pena de implicar em prejuízo próprio e de minha família, nos termos do art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal e da Lei nº 1.060/50.

Cidade (UF), data.

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NOME