DECLARAÇÃO DE HERDEIROS
Eu, (nome do declarante), portador(a) da cédula de identidade nº (nº do RG), CPF nº (nº do CPF), residente à [endereço completo, incluindo cidade, estado, CEP), declaro à ________ Seguros S/A, que meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº(nº da apólice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil solteiro, viúvo, separado judicialmente, separado de fato, divorciado ou vivia em união estável), deixando os seguintes herdeiros:
1.
2.
3.
…….
Declaro que as informações acima são verdadeiras, e estou ciente de que caso a seguradora receba reclamação de outro(s) herdeiro(s), que não estejam informados acima, terei que ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
Local e data.
____________________________
assinatura do declarante
Observações:
Esta declaração deve ser preenchida por todos os herdeiros do segurado.
Deve ser feita em cartório com firma reconhecida por autenticidade de todos os herdeiros e com duas testemunhas.