DECLARAÇÃO DE COMPANHEIRA (O)
Eu, (nome do declarante), portador(a) da cédula de identidade nº (nº do RG), residente à [endereço completo, incluindo cidade, estado e CEP), declaro à ________ Seguros S/A, que meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº(nº da apólice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil solteiro, viúvo, separado judicialmente, separado de fato ou divorciado), deixando como companheira(o) a(o), Sra.(Sr.) (nome da(o) companheira(o), com quem vivia maritalmente há (tempo de convivência).
Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a verdade, terei de ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
Local e data.
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assinatura do declarante
1ª Testemunha 2ª Testemunha
CPF: CPF:
Observações:
Deve ser feita por Escritura Pública ou na impossibilidade, deve ser feita no cartório na presença de duas testemunhas e com firma reconhecida por autenticidade.