Eu, NOME DO DECLARANTE, brasileiro, casado, agricultor, inscrito no RG sob o nº […] e no CPF sob o nº […], residente e domiciliado na Rua […], nº . […], bairro […], no Município de […], Estado de […], CEP nº […], declaro que não possuo condições financeiras para suportar as despesas processuais decorrentes desta demanda sem que isso resulte em prejuízo do meu próprio sustento e de minha família e, portanto, para todos os efeitos e, especialmente para fins de concessão do benefício da gratuidade de Justiça, nos termos do artigo 4º da Lei Federal nº 1.060/50, declaro-me pobre no sentido legal do termo.
Por constituir a verdade, firmo o presente.
Município, xx de xx de xxxx.
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NOME DO DECLARANTE