PROCURAÇÃO
OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), CPF nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), CPF nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para realizar a defesa de seus interesses junto ao órgão competente pelo auto de infração lavrado contra o OUTORGANTE. Para tanto, concede ao OUTORGADO poderes para movimentar os autos e realizar todas as atividades necessárias ao desenrolar do processo, como apresentar defesas, interpor recursos e requerer vista, além de efetuar depósitos de taxas, pagamento de impostos, e levantar quantias, sendo-lhe permitido, ainda, assinar documentos e substabelecer.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante)