Modelo de Procuração para requerimento de benefício junto ao INSS

PROCURAÇÃO

A CARGO DO INSS

CÓDIGO DA UNIDADE: E/NB:

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RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

Nome completo do Segurado/Pensionista

Nacionalidade: Estado Civil: Identidade:

CPF: Profissão: Residente na(Rua/Av./Praça)

Nº: Complemento: Bairro: Cidade/Estado:

nomeia e constitui seu bastante procurador
o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador) 

Nacionalidade: Estado Civil: Identidade:

CPF: Profissão: Residente na(Rua/Av./Praça)

Nº: Complemento: Bairro: Cidade/Estado:

a quem confere poderes especiais para representá-lo
perante o INSS, bem como usar de todos os meios  legais para o fiel
cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Incapacitado de locomover-se,

Ausente, 

Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e em caso
de viagem ao exterior indicar 
o país de destino com fins específicos de:INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Receber mensalidades de benefícios, receber
quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefícios, revisão e interpor
recursos.

Local e Data  _____________________
Assinatura
do Segurado/Pensionista

TERMO
DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS
qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta
dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do
segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão. Estou
ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a
devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso,
sujeitar-me-á às penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código
Penal.

Local
e Data  _________________________
Assinatura
do Procurador

CÓDIGO PENAL
Art. 171 – Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo
alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou
qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que
devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante. DIRBEN-8067