EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ(A) DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE ________ – PODER JUDICIÁRIO DE [ESTADO]
Autos nº ____________________
[AGRAVANTE], já qualificado no processo em epígrafe,vem, por intermédio de seu procurador, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, na ação que move contra o [AGRAVADO], vem informar e requerer o que segue:
1. O Requerente, inconformado com a decisão interlocutória que indeferiu a tutela cautelar, imprescidível para que se garanta o resultado útil do processo, interpôs tempestivamente agravo de instrumento.
2. Deste modo, nos termos do artigo 1.018 do Código de Processo Civil, vem requerer a juntada da cópia da petição do agravo de instrumento e do respectivo comprovante de interposição.
3. Por fim, requer-se que Vossa Excelência profira o juízo de retratação previsto no artigo 1.019, §1º do CPC.
Nestes termos, pede deferimento
[LOCAL], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura]