EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [ESPECIFICAR]
_________, _______, __________, __________, portador da Cédula de Identidade ___ e do CPF ___, residente e domiciliado ____________, nesta Cidade, por seu advogado signatário, vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência, propor AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR ACIDENTE DE TRABALHO em face do Instituto Nacional de Seguros Sociais (INSS), com sede nesta Cidade na ____________, pelos seguintes fatos e fundamentos:
DOS FATOS
1 – O Requerente desenvolvia a sua atividade profissional, como empregado junto na empresa _____________, sendo admitido em ____________, com rescisão contratual ocorrida em ___________, conforme cópias da CTPS anexas.
2 – O Requerente desempenhava a função de __________ de forma adequada e com inteira responsabilidade.
3 – Em ____________, no desenvolvimento de seu trabalho, o Requerente, dentro da sua jornada de normal de trabalho, por volta das ____ horas, acabou se envolvendo em um acidente de trânsito o qual resultou lesões na sua pessoa, culminando em internamento hospitalar e conseqüente afastamento da sua atividade profissional (B.O. e documentos inclusos).
4 – Em decorrência do acidente, o Autor foi assistido, a partir de __________, pelo Instituto Nacional de Seguros Sociais, permanecendo em tratamento até _________, quando recebeu alta após exame pericial (docs. acostados).
5 – Por apresentar seqüelas e estar sem condições para o desempenho normal da sua atividade profissional, o Requerente continuou afastado da sua atividade profissional até que fosse realizada a perícia médica, recebendo auxílio doença no período de ___________, conforme documentos anexos.
6 – O Requerente foi submetido à nova perícia médica em ____________, que declarou-o apto para o trabalho, inadequadamente, conforme Comunicação de Resultado de Exame Médico incluso.
7 – Mesmo estando o Requerente legalmente afastado das suas funções em virtude de um acidente ocorrido durante sua jornada de trabalho, a Empregadora rescindiu o contrato de trabalho que mantinha com o Autor (doc. anexo).
8 – As contusão sofridas pelo Requerente são de natureza grave e requerem um mínimo de __ dias para o completo restabelecimento.
9 – O requerente, até a presente data, encontra-se desempregado e incapacitado para o trabalho, face às fortes dores e seqüelas ocasionadas pelo acidente e pela falta de amparo do órgão previdenciário.
DO DIREITO
De acordo com o art. 86, da Lei 8.213/91: “O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem seqüelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia”.
Tendo em vista que o segurado encontra-se incapacitado para o trabalho, o Requerente pleiteia a concessão do benefício auxílio-acidente junto ao órgão previdenciário.
Nesse sentido, __________.
DO PEDIDO
Diante do exposto, requer de Vossa Excelência:
a) os benefícios da Justiça Gratuita face ao estado de desemprego e miséria iminente do requerente, nos termos da Lei nº 1.060/50;
b) a citação do requerido, na pessoa de seu representante legal, para, querendo, contestar a presente, sob pena de revelia;
c) seja a presente ação julgada procedente, condenando-se o requerido a conceder Aposentadoria por Invalidez-Acidentária, desde _________, ou seja, a partir do 1º dia da ocorrência do acidente;
d) a condenação do requerido ao pagamentos benefícios devidos a título de Aposentadoria por Invalidez-Acidentária, a contar de __________, pois não se encontram prescritos pelo pagamento do benefício auxílio-suplementar depois do auxílio-acidente e a seguir, aposentadoria por invalidez, mês a mês;
e) a estipulação da aposentadoria por invalidez-acidentária igual ou superior a ___ do benefício, no pagamento do pecúlio disposto no art. 6º inciso II, da Lei nº 5.316/67, combinado com os arts 81, 82 e 83, da Lei nº 8.213/91;
f) a condenação do requerido no pagamento de abono anual, como disposto no art. 40 e parágrafo único, da Lei, nº 8.213/91 e pagamento de juros e correção monetária incidente sobre benefícios não pagos nos termos da Lei nº 6.899/81;
g) seja o requerido condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Protesta provar o alegado por todos os meios de provas em direito admitidas, especialmente, pela juntada de documentos, oitiva de testemunhas e prova pericial, que desde logo fica requerida.
Dá-se à presente o valor de _______.
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]