Modelo de Embargos Infringentes - votos divergentes - condenação de seguradora de saúde - reembolso de despesas | Portal Ju

Modelo de Embargos Infringentes - votos divergentes - condenação de seguradora de saúde - reembolso de despesas

EXMO. SR. DR. .... DIGNÍSSIMO JUIZ RELATOR DA APELAÇÃO CÍVEL Nº .... DE .... DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE .....

....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vem mui respeitosamente, nos autos em que contende com ....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP ....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). ....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., à presença de Vossa Excelência interpor

EMBARGOS INFRINGENTES

ao acórdão de nº ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.

DOS FATOS

Motivado por informações que davam conta de maior cobertura médico-hospitalar para seus associados e dependentes (prospecto de fls. ....), e para isso procurado, aceitou, o ora Embargante, converter plano de assistência mantido com a ...., para outro da modalidade seguro.

Suficientemente clara e precisa, a informação veiculada pelo referido prospecto (fls. ....) alardeava:

"Reembolso para as emergências - Com os novos Planos Hospitalar, você pode ser atendido em qualquer lugar do Território Nacional.

Para tanto basta acionar o nosso "Serviço de Reembolso para Atendimento de Emergência". Você traz a conta que nós pagamos, segundo os custos do mesmo atendimento no Hospital ...."

Convencido das vantagens do novo plano, optando pela categoria denominada Superior, ao mesmo aderiu o Embargante, assinando o contrato impresso, na certeza de estar "comprando competência, rapidez e segurança" para sua família.

Necessitando uma de suas filhas de atendimento em caráter de urgência, encaminhada foi para ...., com o propósito de obter o diagnóstico através de material de punção. Foi comprovado que a mesma era portadora de câncer ósseo e ali iniciou seu tratamento.

Consentindo reembolsar as contas na medida de sua apresentação, entretanto, a Embargada, em dado momento, a pretexto da existência de limitação contratual - embora a proposta de conversão do plano assegurasse cobertura sem restrições (prospecto de fls. ....) - passou a negar o pagamento das despesas com o tratamento e exames, obrigando a procura da via judicial para cobrança.

Em defesa, sem contestar a utilização da propaganda contida no prospecto para estimular os negócios, ponderou a Embargada ter feito pagamentos a título de colaboração, uma vez que o seguro adquirido por conversão de plano, somente dava direito a internação e tratamento fora da rede referenciada nos casos de urgência, que entendia inexistente, defendendo a utilização de sua Tabela (subitem ....), para efeito de quantificação de valores e limitações contratuais.

Decidindo a causa, entendeu o MM. Juiz Singular caracterizado o caráter de urgência no trato da enfermidade e, de consequência o dever de reembolso por parte da seguradora, concluindo, inobstante a falta de impugnação ao denunciado caráter enganoso da propaganda, serem válidos os limites indicados no contrato, que foram atingidos com os pagamentos.

Irresignado, o Embargante, regular e tempestivamente, interpôs recurso de apelação (fls. .../...), repisando os pontos básicos de seu pedido, contrariados por contrarrazões (fls. .../...) e recurso adesivo (fls. .../...), em que reeditou a Embargada sua firmada posição.

Apreciando o feito, por maioria de votos, a Câmara Cível, ao fundamento de ter a sentença bem apreciado as questões, negou provimento aos apelos.

Embora tenha sido reconhecido o caráter de urgência, que justificou a busca de atendimento fora da rede referenciada, proclamou a inexistência de abuso, dificuldade de interpretação do contrato, vantagem exagerada ou incompatibilidade deste com os princípios da boa-fé, proclamando validade dos limites em seu corpo estabelecidos.

Porém, o preclaro e culto juiz DR. ...., divergiu da Douta maioria, ao argumento de que, nos contratos de seguro de saúde, na impossibilidade de ser pré-estimada a extensão da necessidade de atendimento médico-hospitalar, a limitação dos valores relativos à assistência importava restrição a direito inafastável da natureza do contrato, afrontando a regra do inc. II, § 3°, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Apoiado em decisões aplicadas em situações que levam ao mesmo trato, dando relevo à falta de clareza do instrumentalizado ajuste (contrato de adesão), destacou ter o segurado mudado de plano embalado pelo sentimento de cobertura ampla, divulgada por propaganda enganosa - fato não negado nem atacado na defesa - circunstância suficiente para autorizar deduzir os valores que já tenham sido pagos, a condenação no reembolso integral das despesas médico-hospitalares, laboratoriais e afins.

DO DIREITO

A síntese retro expõe, cristalinamente, que a divergência entre o douto voto minoritário e o v. acórdão, instaura-se a partir da interpretação de cláusulas de contratos de adesão, face a direitos fundamentais inerentes à sua respectiva natureza, bem como da extensão das obrigações que a propaganda veiculada confere ao fornecedor.

Obviamente, sobreditas divergências estendem-se às conclusões de um e outro dos votos prolatados, visto que a decisão judicial consiste num silogismo (CPC, art. 458), havendo, portando, uma relação de causa e efeito entre o fundamento (premissa), e o dispositivo, (conclusão).

Relativamente ao primeiro ponto de divergência, insta considerar que, inobstante não constituir a inicial um primor técnico, deixou claro objetivar, ainda que sem precisamente especificá-las, a nulificação das cláusulas limitativas de obrigações na cobertura de internações e tratamentos, por decorrência de contratado de seguro de saúde.

Neste sentido, o v. acórdão embargado, prestigiando a conclusão monocrática, enfatizou:

"não basta ser de adesão o contrato para que suas cláusulas sejam nulas. Isto somente ocorre quando houver notório abuso ou mesmo dificuldade de interpretação, o que, convenhamos, inexiste na hipótese, tratando-se, em verdade, de condição regular desta modalidade contratual. Demais disso, o autor sequer especifica quais cláusulas seriam nulas. É certo, de outro lado, que a jurisprudência tem invalidado cláusulas que fixam o limite de tempo para a internação. Contudo, não é esta a controvérsia dos autos."

Baseado nisso, concluiu:

"Não há falar-se, portanto, em obrigação iníqua, ou que esteja, o consumidor, em desvantagem exagerada, nem, ainda, seja, o ajuste, incompatível com a boa-fé ou a equidade."

O douto voto minoritário, por sua vez, firmou-se em entendimento diametralmente oposto, asseverando, com muita propriedade, divisar abusividade nas cláusulas que, relacionadas à espécie dos Autos, destinam limitar não somente os dias de internamento, mas, por igual, o valor da indenização, situações que, por serem do mesmo caráter econômico, devem ser submetidas ao mesmo trato.

Da luz dessa inteligência, pela denotada erudição, nesse referido voto, vale a pena destacar o seguinte tópico, referente à aplicação do inc. II, parágrafo 1° (e não 3°, como se fez constar), do art. 51 do CDC:

"Possível não é, exigir-se do contratante-beneficiário do seguro, antever, pré-estimar a extensão de eventual ou hipotética necessidade de atendimento médico-hospitalar, por meio de limitação dos valores relativos à assistência contratada. Isto importaria numa restrição do fundamental direito ínsito na natureza do contrato, em divórcio frontal à regra do inciso II, do parágrafo 3° do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor."

Trazendo situações análogas, relacionadas as cláusulas limitadoras de serviços alcançados por contrato de seguro (Revista Forense, vol. 328, pg. 312/316), doutrina (Cláudia Lima Marques, Revista do Consumidor, 20/80), e jurisprudência manifestam-se no sentido de que a interpretação deve ser a favor do aderente, frente as mensalidades pagas, como também por acarretar vantagem indevida para a seguradora:

"Noutro norte, não há como negar ser ponto alto do contrato de seguro o caráter aleatório que o preside. Assim se as seguradoras cobram os mesmos valores, e, enquanto num caso poderá ocorrer que haja que indenizar valores superiores ao que recebe, noutros, nada despendem."

E, indigitando, no voto majoritário, menosprezo às normas de proteção contratual (arts. 46, 47, 48, e §§ 3° e 4°, do art. 54, do CDC), além de, na restrição de direito havida, a abusividade prevista nos inc. IV e § 1°, inc. II e III, do art. 51, do mesmo diploma, anotou:

"Ora, sustentar-se a limitação do valor indenizatório ou do reembolso ao segurado, significaria esgrimar diretamente com esse caráter inafastável da natureza desse tipo de contrato, em manifesta e injustificada vantagem ao segurador e desvantagem ao segurado, desnaturando mesmo essa índole de contrato em estima."

Prosseguindo, no mesmo diapasão, o douto voto minoritário, contrariando o entendimento dos demais integrantes da Câmara Cível, não deixou de apontar, como causa de nulidade, a imprecisão de algumas impostas cláusulas:

"... Ademais porque verte claro no caso a notória falta de clareza dos termos do contrato, à medida em que se fala em unidades de preço em "CH", que não atende ao requisito legal de precisão (clareza), exigidos para a espécie de liça, mormente do CDC. Além disso, ditas "CH" seriam fixadas unilateralmente e assim reajustadas, o que indica abusividade.

"De igual modo não há precisão quanto à periodicidade de cômputo dos limites anuais, como bem destaca a vestibular, não sabendo se diz respeito ao ano civil, ou entre ocorrências. Tampouco, quando se pretende falar em limites, se aduz à serem ou não cumulativos os diversos itens de cobertura, o que seria importante ao fim de identificar com nitidez o ora pretendido limite de cobertura."

Tais considerações, pinçadas do douto voto vencido, por si só são suficientes para determinar o provimento do recurso, e, não fosse isso, as razões que configuram o segundo ponto de divergência - efeito vinculativo da propaganda veiculada, deduzido em apartado, seguramente conduzem a esse resultado, senão vejamos:

O v. acórdão embargado, mitigando as consequências advindas da proposta feita em relação aos serviços ofertados pela Embargada, proclamou que:

"... embora a requerida não tenha contestado a assertiva quanto à propaganda enganosa, os termos do ajuste são claros, não sendo possível, ademais, que tal fato tenha o condão de tornar inócua regra elementar do contrato de seguro, conferindo ilimitado direito de reembolso ao segurado."

Conferindo ao ajuste valor absoluto, como se a consagração do "pacta sunt servanda" dependesse de instrumentalização, olvidou-se ali ser a manifestação de vontade a grande responsável pela eficácia do negócio jurídico.

Acontece que a primeira manifestação de vontade, mesmo resultante de negócio jurídico unilateral, como a oferta, se o contrário não resultar dos termos dela, da natureza do negócio, ou das circunstâncias do caso, vincula o oferente, nos exatos termos do art. 427do Código Civil.

Constituindo uma declaração de vontade, a oferta, na visão civilista, desde que aceita, produz o efeito de irrevogabilidade, que só pode ser afastada por declaração em contrário na própria oferta, já que a natureza do contrato ou as circunstâncias do caso não conduzem a esse resultado.

O Código de Defesa ao Consumidor, orientado pelos princípios básicos da transparência e boa-fé, tornando o fornecedor solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos (art. 34), enriquecendo o ordenamento jurídico vigente no País, não só modificou, como também ampliou a noção de oferta, ao dispor, em seu art. 30, que:

"Art. 30 - Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier ser celebrado."

Ora, a propaganda veiculada pelo preposto da ...., apregoando as excelências de seu novo plano saúde, como anteriormente visto (prospecto de fls. ....), dentre outras vantagens, assegurava:

"Reembolso para as emergências - Com os novos Planos Hospitalar, você pode ser atendido em qualquer lugar do Território Nacional.

Para tanto basta acionar o nosso "Serviço de Reembolso para Atendimento de Emergência". Você traz a conta que nós pagamos, segundo os custos do mesmo atendimento no Hospital ...."

O conteúdo dessa proposta, uma vez aceita pelo consumidor - o que aconteceu - obriga a entidade proponente como se fosse uma cláusula extra do contrato.

Em tais circunstâncias, certo de que a existência de tal publicidade, e do propósito do Embargante, não foi negado e impugnado pela defesa, por efeito do que dispõe ao art. 302 do Código de Processo Civil, e do art. 30 do Código de Defesa do Consumidor, fica por sua oferta, e à sua oferta, vinculada a seguradora oferente.

Essa óptica não escapou à verve jurídica do ilustre juiz vencido no voto, que salientou:

"Ainda, sustentou a vestibular o caráter enganoso de propaganda levada a efeito pela Apelada. E, como reconhece a sentença, esta circunstância não foi negada nem atacada na defesa, o que enseja aplicação da regra do art. 302, última parte, do CPF. ...

...

"E veja-se que tal era o intento, o sentimento de cobertura ampla, por parte do segurado, que este mudara de plano, o que retrata essa circunstância a de que teria sido levado pela não contestada propaganda da sociedade Apelada, através de seu representante nominado na exordial."

E, nem se diga que a circunstância de ter o Embargante assinado contrato introduzindo limitações de cobertura, possa elidir, eliminar o efeito vinculativo da propaganda que o animou converter o plano de assistência anteriormente mantido.

CLÁUDIA LIMA MARQUES, a respeito da irrevogabilidade determinada pela aceitação de uma oferta, esclarece:

"Ser irrevogável significa aqui que o ato criado não desaparecerá do mundo jurídico por vontade unilateral, uma vez criado e válido, terá efeitos, pelo menos o da vinculação. Assim como aquele que prometeu e não cumpriu, aquele que ofertou e voltou atrás sem usar a forma prevista em lei, não faz desaparecer a sua declaração de vontade, ao contrário, sofrerá os efeitos do estado de sujeição, o qual criou através de sua declaração de vontade inicial. Sofrerá os efeitos do contrato, se a aceitação já ocorreu, ou os de seu ato "ilícito" de ter prejudicado, quebrado a confiança, da outra pessoa que acreditou na sua oferta inicial."

Destarte, pouco importa tivesse o contrato de adesão, através de suas confusas e imprecisas cláusulas, instituído formas distintas para a execução dos atendimentos, e, por igual, adotado dois critérios diferentes de pagamento, cuidando de:

a) hospitalização, internamentos e exames complementares no Hospital ...., ou na Rede Referenciada, cobertos segundos os limites da Tabela da Administradora (Cláusula ....);

b) hospitalização, internamentos e exames complementares, nos casos de urgência e emergência, em localidades onde não há Rede Referenciada, cobertos, as despesas hospitalares de acordo com a Tabela do Hospital ...., e os honorários médicos e exames complementares, segundo o previsto pela Tabela da Administradora (Cláusula ....).

Divorciado, ao menos no que se refere aos atendimentos de urgência e emergência em locais não atendidos pela rede referenciada da seguradora (... em qualquer lugar do Território Nacional - "sic"), as limitações impostas para cobertura de honorários médicos, exames complementares e internações não prevalecem em relação ao Embargante, por força do efeito vinculativo da proposta contratual lhe feita.

Suficientemente precisa, dita oferta indicava outro critério de cobertura para os atendimentos realizados em localidades em que não houvesse rede referenciada (prospecto de fls. ....), vinculando a seguradora ao pagamento da conta, segundo os custos do mesmo atendimento no Hospital ....

Por óbvio, que a referida Tabela do Hospital .... (subitem ...., letra "...."), é a que diz respeito ao preço praticado por essa entidade em relação a particulares (pacientes não associados ao Plano de Seguro Hospitalar), pois ao contrário, por estarem limitados à Tabela da Administradora, entidade que não se confunde com aquela outra, a proposta teria isto ressalvado.

Ressaltando as qualidades do plano, definindo condições especiais para atendimentos em locais em que não houvesse Rede Referenciada e sem limitação quantitativa, apenas condicionando reembolso ao custo do mesmo atendimento no Hospital ...., que possui tabela própria, por certo competir ao Embargante, que isso aceitou, pleitear a sua execução específica.

"Permissa venia", pois, a r. decisão majoritária, deliberando conceder reembolso do segurado, em situação de emergência, por atendimento verificado onde não havia hospital da rede referenciada, tem assento em interpretação divorciada da realidade, decorrendo antes de equívoco na formulação das premissas que orientaram a conclusão.

Na verdade, insurgindo-se contra reembolso de despesas no limite previsto na cláusula .... do contrato, quando a proposta de seguro lhe garantia cobertura ampla em situação idêntica a que se encontrava sua filha, de urgência e emergência, realizada em localidade que não havia rede referenciada (prospecto de fls. ....), exercita o Embargante lídimo e incontestável direito.

Como proclamado nos termos claros da oferta espelhada no prospecto (declaração inicial de vontade direcionada à realização de um contrato - Beviláqua/Código Civil, p. 244), contra a qual não prevalece a disposição limitadora de valor (cláusula surpresa do contrato), e veio reconhecer o douto voto minoritário, deve-lhe a Embargada reembolso integral das "despesas médico-hospitalares, laboratoriais e afins, elencadas na vestibular, com exceção apenas das despesas relativas a hospedagem em hotéis e passagens aéreas, deduzidos os valores que já tenham sido pagos, sendo que as verbas devidas devem ser corrigidas pelo ...., desde a data dos respectivos desembolsos, com juros de ....%, desde a citação".

DOS PEDIDOS

ASSIM SENDO, e menos pelas razões aqui expendidas do que pelos próprios e jurídicos fundamentos que informam o douto voto vencido, o peticionário, respeitosamente, vêm, perante Vossa Excelência, interpor os presentes embargos infringentes, requerendo sejam os mesmos recebidos, regularmente processados, e, por final, acolhidos para o efeito de, reformando o v. acórdão embargado, dar provimento à apelação, ao efeito de declarar a nulidade das cláusulas de limite de valor e condenar a Embargada no reembolso das despesas médico hospitalares, laboratoriais e afins, exordialmente elencadas, com as exclusões, deduções, correção e juros retro especificados, invertendo os ônus do sucumbimento, com o pagamento da verba de 10% sobre o valor final da condenação e custas processuais.

Termos em que, para efeito de interposição de recurso especial e extraordinário, se houver, ficando desde logo prequestionada a matéria objeto dos presentes embargos.

Nesses Termos,

Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

[Assinatura do Advogado]

[Número de Inscrição na OAB]


Como referenciar este conteúdo

MODELO,. Modelo de Embargos Infringentes - votos divergentes - condenação de seguradora de saúde - reembolso de despesas. Portal Jurídico Investidura, Florianópolis/SC, 11 Dez. 2014. Disponível em: investidura.com.br/modelos/direito-do-consumidor/325222-modelo-de-embargos-infringentes-votos-divergentes-condenacao-de-seguradora-de-saude-reembolso-de-despesas. Acesso em: 05 Dez. 2020

 

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