EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE _____________.
Processo nº ___________________
_________________________, devidamente qualificado nos autos do processo em epígrafe, vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência, por intermédio de seus advogados abaixo assinado, requerer a juntada das guias bem como dos comprovantes de pagamento relativos à taxa de mandato e custas de citação da denunciada _____________________, podendo ser citada na Avenida ____________, nº _____ – Bairro ________, [Município/__], CEP: ________-____.
Termos em que,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]