EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ____________.
_______, _________, _________, _________, residente e domiciliado na ___________, por meio de seu advogado infra-assinado, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente AÇÃO ACIDENTÁRIA em face do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), Autarquia Federal, com sede na ___________, pelos fatos e fundamentos a seguir expostos:
I – DOS FATOS:
O Requerente teve como sua última empregadora, a empresa __________, onde foi admitido em ___ para exercer a função de _______. Em ______ o Requerente sofreu acidente de trabalho, pois ao ____________ o que o deixou ____________ – (doc __).
Na mesma época, o Requerente procurou o Requerido, que lhe concedeu o benefício de auxílio-doença, que teve como data de requerimento ____ e o _____, com renda de __ do salário-benefício, gerando assim um rendimento mensal de R$ ___ (________).
Porém, na mesma ocasião em que foi concedido ao Requerente o auxílio-doença, o Requerido deveria conceder-lhe também o auxilia-acidente, o que não ocorreu.
Em _____, o exame médico realizado pelo médico do Requerido determinou que o Requerente estaria em condições de trabalho, dando-lhe alta e suspendendo o pagamento do citado benefício (doc ___).
Através de recurso administrativo, o Requerente renovou o pedido de auxilio, o qual foi lhe negado (doc. ___).
O Requerente conta hoje com ____ anos de idade e com pouca capacidade laborativa, não tendo mais condições de laborar na sua profissão.
II – DO DIREITO
No entanto, como prelecionado no artigo 86 da Lei n° 8.213/91: “O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem seqüelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia”.
III – DO PEDIDO
Diante do exposto, requerer:
I – A citação do Requerido, na pessoa do seu representante legal, para oferecer defesa, sob pena de, se não o fizer, incorrer nos efeitos da revelia.
II – Seja ao final, o Requerido condenado ao pagamento do auxílio acidente ao Requerido, nos termos da lei, a partir da data da alta do auxilio doença, ou seja, _______, com base nos rendimentos e cálculos do auxilio doença.
III – Sobre valores vencidos, que incida quando do pagamento os acréscimos legais com juros de mora, correção monetária e, ainda nas custas processuais, verbas honorárias e demais despesas da causa.
O Requerente provará o alegado por meio de todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente pelas periciais e testemunhais, do qual, para efeitos de economia processual, requer seja deferido desde já a perícia médica Judicial.
Dá-se à presente ação o valor de R$ ___(_____).
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]
Rol de Testemunhas:
1) [Testemunha 1]
2) [Testemunha 2]